Terapia de Conversión: entretejido de evidencia, familia, psicoterapia y una orden ejecutiva que sigue viva en Puerto Rico 

Al hablar de las llamadas “terapias de conversión” pensamos en un tema controversial que requiere asumir una postura que va más allá de estar a favor o en contra. Tenemos que preguntarnos de qué estamos hablando, qué ocurre dentro de una relación terapéutica y qué debe hacer el psicólogo cuando un individuo o una familia acuden en busca de ayuda.

Identificando una definición.

Cuando miramos el término “Terapia de conversión” observamos que no identifica una modalidad psicoterapéutica reconocida por un modelo clínico específico. Tampoco corresponde a un protocolo que permita determinar qué técnicas deben utilizarse, durante cuánto tiempo y bajo qué criterios.

Si miramos con más detenimiento la expresión utilizada en buena parte de la literatura, “sexual orientation change efforts (SOCE)”, funciona como una categoría amplia y poco específica para agrupar prácticas diversas. Es precisamente por esta razón que, aunque puede ser útil para describir un fenómeno de investigación, el término puede resultar insuficiente para describir con precisión qué ocurrió dentro de una relación terapéutica concreta.

También se ha señalado que la mal llamada “terapia de conversión” se utiliza para cambiar la conducta o identidad sexual de una persona recurriendo a cualquier esfuerzo para conseguirlo. Para el clínico surgen entonces varias preguntas fundamentales: ¿qué significa exactamente “cambiar”? ¿Se habla de una conducta? ¿De un conflicto familiar? ¿De valores religiosos? ¿De identidad? ¿De atracción? ¿De la alteración psicológica que experimenta una persona? ¿O se pretende específicamente modificar su orientación sexual?

La meta de la terapia no la establece el psicólogo

Esto es fundamental porque es necesario hablar de la autonomía del paciente. Cuando se trata de un menor el tema requiere mayor sensibilidad, de acuerdo con su etapa de desarrollo, así como de la responsabilidad y participación de sus padres o encargados. La intervención siempre debe partir de lo que trae a consulta: en ocasiones será el propio menor quien expresa la necesidad de recibir servicios psicoterapéuticos; mientras que en otras serán sus padres quienes busquen ayuda por inquietudes relacionadas a su hijo.

Esto adquiere especial importancia cuando hablamos de orientación o identidad sexual. Escuchar las preocupaciones y explorarlas clínicamente, no quiere decir que el psicólogo pueda garantizar que ocurrirá un cambio, ni tampoco asumir automáticamente cuál debe ser el resultado de la terapia. No existe una intervención psicoterapéutica científicamente establecida que permita garantizar un cambio categórico de la orientación sexual de una persona ni producir deliberadamente una identidad sexual determinada.

Esto no significa que una persona nunca pueda experimentar cambios en la manera en que comprende o describe su identidad, sus atracciones o su conducta. Pero observar un cambio no demuestra, por sí solo, que una determinada psicoterapia haya producido un cambio categórico de orientación sexual.

Es necesario puntualizar que cuando hablamos de autonomía no significa afirmar que un menor posee exactamente la misma capacidad de autodeterminación que un adulto. La edad, la etapa de desarrollo, la capacidad para comprender las consecuencias de las decisiones y el papel de los padres o encargados son elementos que deben considerarse. De igual manera, reconocer la responsabilidad de los padres tampoco significa que la voz del menor desaparezca.

Por lo tanto, cuando un menor está viviendo una experiencia relacionada con su identidad sexual, es necesario escuchar su perspectiva, así como sus sentimientos y preocupaciones, como parte integral de la evaluación clínica de acuerdo con su edad y etapa de desarrollo. El rol del profesional de psicología es evaluar, explorar de manera integral la situación, detectar riesgos y educar. Los padres, a su vez, tienen responsabilidades legítimas y un papel importante en el proceso terapéutico.

La familia que busca ayuda

Una familia que llega preocupada por su hijo no debería encontrarse automáticamente con una puerta cerrada. Pero tampoco debería recibir la promesa de que la psicoterapia puede garantizar que una orientación sexual se transforme en otra. La familia puede necesitar ayuda para comprender lo que está viviendo su hijo, mejorar la comunicación, manejar conflictos, identificar valores o creencias que puedan estar influyendo en la situación. Además, la ayuda incluye explorar si existe ansiedad, depresión y otra preocupación psicológica, identificar posibles riesgos y factores de vulnerabilidad. 

Es importante educar a los padres sobre el área sexual y como sistema familiar, que puedan aprender a relacionarse y comprenderse de una manera más saludable sobre la situación que están viviendo. Esto permite atender a la familia sin convertir la terapia en una promesa de cambio que la ciencia no puede garantizar ni en resultados de una afirmación concluyente sobre la identidad del menor.

Después de Chiles v. Salazar.

El 31 de marzo de este año, el Tribunal Supremo de Estados Unidos determinó que, en el caso sobre “terapia de conversión” de una consejera del Estado de Colorado, la prohibición estatal afectaba lo que ella podía expresar y discutir dentro de la terapia. Por esa razón, el Tribunal entendió que al estar en juego la libertad de expresión de la consejera, la prohibición debía ser sometida a un análisis constitucional más riguroso. El resultado fue que el Tribunal revocó la decisión del tribunal inferior para que continuara su evaluación bajo este nuevo criterio. El caso todavía se encuentra en proceso.

La decisión, sin embargo, plantea una nueva dimensión jurídica que merece atención en Puerto Rico. Al momento, la orden ejecutiva sobre la prohibición de “terapias de conversión” en menores de edad, firmada por el entonces gobernador Ricardo Rosselló Nevares, el 27 de marzo de 2019, (OE-2019-016) sigue vigente. El caso Chiles v. Salazar, planteó una cuestión constitucional importante sobre la regulación de la expresión dentro de una relación terapéutica. Aquí hay que hacer un alto porque, los profesionales de la psicología podemos plantearnos una pregunta que merece ser examinada con seriedad en el caso de los menores: ¿Cómo ayudar al menor con las situaciones que está viviendo relacionadas con su sexualidad, sin que el profesional deje sentirse libre para explorar lo que el menor está viviendo, escuchar a la familia y hablar abiertamente sobre sus preocupaciones?

¿Qué estamos protegiendo cuando prohibimos?

Aquí surge una pregunta que considero fundamental: ¿cuál es realmente la razón de ser de prohibir una llamada “terapia de conversión” cuando el propio término no identifica una modalidad psicoterapéutica específica, ni un protocolo clínico reconocido que permita establecer qué se hace, ¿cómo se hace, durante cuánto tiempo y con qué resultados?

Si no existe una intervención psicoterapéutica estandarizada que pueda garantizar un cambio categórico de orientación sexual, ¿qué es exactamente lo que estamos prohibiendo?

La pregunta adquiere todavía mayor importancia cuando hablamos de menores.  Además, ¿Qué utilidad tiene prohibir de antemano una categoría tan amplia si, al hacerlo, también puede generarse temor o inhibición en el profesional para explorar determinados temas dentro de la relación terapéutica? No estoy planteando que el psicólogo deba poder realizar cualquier intervención sin límites. La práctica profesional tiene regulaciones éticas y clínicas. 

Tampoco estoy planteando que todo lo que se haga dentro de una intervención terapéutica sea necesariamente correcto. Lo que quiero decir es que debe existir el espacio para evaluar de manera integral, en este caso a un menor, para determinar la manera de abordarlo clínicamente.

Y aquí es donde la decisión de Chiles v. Salazar adquiere relevancia. La decisión coloca sobre la mesa una pregunta trascendental: ¿hasta dónde puede llegar el Estado al regular lo que un profesional puede decir y explorar dentro de una relación terapéutica?

¿Puede una prohibición inhibir la conversación clínica?

 En ocasiones, muchos profesionales de la psicología podrían preguntarse hasta dónde pueden llegar en una conversación clínica relacionada con orientación o identidad sexual de un menor cuando existe una orden ejecutiva que prohíbe determinadas intervenciones dirigidas al cambio.

No afirmo que la orden ejecutiva prohíba toda conversación, evaluación o exploración clínica. Sin embargo, es legítimo preguntarse si la amplitud de estas categorías puede producir entre algunos profesionales un efecto inhibidor, particularmente si existe temor a que determinadas conversaciones puedan ser interpretadas como una intervención prohibida.

Prohibir una intervención específica no debería significar que el psicólogo deje de evaluar. Además, proteger la libertad de expresión dentro de la relación terapéutica tampoco significa que toda intervención quede automáticamente justificada. Entre ambos extremos está precisamente la práctica clínica: evaluar, escuchar, explorar, educar, explicar los límites de la evidencia y respetar la autonomía del paciente dentro del marco ético y profesional.

Lo que nos dice la evidencia

La evidencia disponible sobre los llamados esfuerzos de cambio de orientación sexual ha generado un debate que continúa abierto. Existen organizaciones, investigadores y personas que reportan cambios después de participar en esfuerzos dirigidos al cambio de orientación sexual, particularmente en contextos de adultos y, en algunos casos, vinculados a creencias religiosas.

Estos reportes forman parte de la discusión y merecen ser considerados. Al mismo tiempo, es importante precisar qué se entiende por “cambio”, porque no necesariamente significa lo mismo hablar de cambios en la conducta, en la identidad, en la atracción o de un cambio categórico de orientación sexual. Por tanto, al analizar estos resultados es necesario examinar qué se estudió, quiénes participaron, qué intervención recibieron y cómo se definió y midió el cambio.

En los contextos religiosos, además, pueden intervenir la fe, otras experiencias de acompañamiento y algunos elementos terapéuticos; por lo que un cambio reportado por una persona no necesariamente puede atribuirse exclusivamente a una intervención psicoterapéutica.

Un nuevo debate a la vista

Mientras este debate continúa, acaba de surgir otro acontecimiento que no se puede ignorar.

Recientemente, el National Advisory Committee on Institutional Quality and Integrity (NACIQI), comité asesor del Departamento de Educación de Estados Unidos, recomendó suspender el reconocimiento federal de la Commission on Accreditation de la American Psychological Association (APA).

Dentro de las recomendaciones que hizo el NACIQI se incluyeron las críticas dirigidas a posiciones de la APA relacionadas con género y a lo que algunos participantes denominaron “gender ideology”. Obviamente la APA ha objetado la recomendación y sostiene que su Comisión de Acreditación continúa trabajando y que mantiene el reconocimiento de otra entidad acreditadora, CHEA.

Independientemente del resultado de este proceso, el episodio revela que existe un debate dentro y alrededor de la profesión sobre hasta qué punto los principios profesionales, la evidencia científica, las posiciones institucionales y determinadas perspectivas ideológicas deben influir en la formación de los psicólogos. Y este punto merece atención precisamente cuando hablamos de menores y de intervenciones relacionadas con identidad sexual.

Volver a lo esencial

Más allá de las posiciones políticas y jurídicas, existe una responsabilidad que corresponde directamente al profesional de la salud mental: Escuchar antes de etiquetar, evaluar antes de concluir, explorar sin dirigir, educar para aclarar, acompañar sin imponer y referir cuando sea necesario para atender las necesidades del menor. Una familia que busca ayuda merece ser escuchada y un menor merece que su voz sea atendida de acuerdo con su desarrollo y respetando su autonomía dentro de los límites éticos y profesionales.

Al mismo tiempo, el psicólogo tiene la responsabilidad de no prometer resultados que la ciencia no puede garantizar, pero tampoco de asumir que la afirmación automática de una identidad debe ser el resultado predeterminado de la terapia. Porque la psicoterapia no debería comenzar con la pregunta de quién queremos que sea la persona, sino con otra mucho más importante: ¿Qué está viviendo y qué necesita de nosotros?

Ese es el espacio donde la ciencia, la ética, la autonomía del paciente y la práctica psicológica deben encontrarse.